گواهی تولد

نشانه جمهوری اسلامی ایران
Emblem of the islamic republic of iran
وزارت کشور
Ministry of the interior
سازمان ثبت احوال کشور
State registration of personal status/Personal status registry
گواهی پزشک و ماما درباره ولادت
Doctor's / midwife's certificate of (live) birth

تاریخ:... شماره:... no:... date:...
برای گواهی وجهی دریافت نمی شود
No fees apply to this certificate
طبق ماده 19 قانون ثبت احوال و با اطلاع از مقررات کیفری اظهارات خلاف واقع اینجانب پزشک/ماما ساکن شهر/بخش ...
In accordance with article 19 of the personal status act, and with complete knowledge/awareness of penalty for false information, i ..., physician/midwife residing in the city/district of ...,
... خیابان ... کوچه ... پلاک ... در زمان ولادت حضور داشته و تصدیق می نمایم که در ساعت ... روز سه شنبه مورخ ...
At no. ..., ... Alley, ... Street, hereby declare that i was present at the timd of the birth, and certify that at ... on this tuesday...
فرزند پسر/دختر از زوجین آقای ... و خانم ... در بیمارستان/مرکز بهداشت/منزل ... واقع در استان ... شهرستان ...
...‎, a son/daughter was born to this father Mr. ... and this mother, Ms. (maiden name) ... at this hospital/health clinic/home of ... in the province of ... city of ...,
دهستان ... بخش ... به دنیا آمده است
suburb of ... district of ... .
مهر و امضای تصدیق کننده:
Signature and seal of the certifier:
تذکر:
Remarks:
الف. مهلت قانونی اعلام ولادت 15 روز از تاریخ تولد بوده و عدم ثبت به موقع موجب مسئولیت قانونی است
A. Deadline for the report of any birth is within 15 days from the date of birth, after which delays shall be subject to legal prosecution.
ب. هر گونه خط خوردگی موجب بی اعتباری این گواهی خواهد بود
B. Any alteration or damage to this certificate shall render it/null and void/invalid.
نسخه متقاضی
Copy of the applicant/applicant's copy

منبع
ترجمه مکاتبات و اسناد دکتر راعی شریف